אפילפסיה הינה מצב בו יש נטייה לפרכוסים חוזרים לאורך החיים (לעומת מספר פרכוסים באותה מחלה/ אירוע (לדוגמא כחלק ממחלת חום, דלקת קרום המח או לאחר חבלת ראש). 

פרכוסים יכולים להופיע במספר צורות, לדוגמא אובדן הכרה מלא, לעיתים יכול להיות גם מלווה בהמשך בתנועות מתיחה ואז רעד של הגפיים.  אצל חלק הפרכוס יתבטא כאירוע בהייה ללא תגובה, לפעמים מלווה בתנועות אוטומטיות.  אירועים אלה יכולים להופיע מספר רב של פעמים ביום.  דוגמאות נוספות לפרכוסים הן התעוררות לפנות בוקר או מעט אחר ההרדמות כאשר הילד בהכרה ואינו מצליח לדבר. 

ישנם גם במצבים בהם היש פעילות חשמלית של המח בעיקר בזמן שינה שיכולה להוביל להתדרדרות ביכולות קוגניטיביות/ לימודיות וזאת מבלי להתבטא בפרכוסים ברורים בזמן שינה. 

התפקיד של הנוירולוג/ית במקרים אלה הוא לבדוק האם מדובר בפרכוס או לא.  האם המופע הקליני מתאים לאפילפסיה, ובמידה וכן האם זה מתאים לסינדרום מסוים.  כחלק מההערכה לרוב תבוצע בדיקת EEG שזאת בדיקה לא פולשנית של גלי המח  (יכול להזכיר את בדיקת הא.ק.ג שעושים כאשר עולה שאלה לגבי פעילות חשמלית לא תקינה של הלב.   

במידה ואכן מדובר בפרכוסים, לעיתים הילד ישלח להדמיה מוחית של המח, לרוב mri, ולעיתים יומלץ גם על בירור גנטי.  

בחלק מהמקרים יומלץ על טיפול תרופתי אנטי-אפילפטי וכמובן המשך מעקב. 

הילד יכול להיות מודע או להרגיש מעין צורך לבצע את התנועה/ השמעת הקול.  בחלק מהמקרים ניתן לדחות במעט את התנועה אך לא לבטלה.   

המופע הקלאסי לאורך זמן הינו מופע שנקרא Wax & Wane משמע להופיע ולהעלם לפרקי זמן שונים. 

חשוב להבדיל בין טיקים שהם לרוב מבטאים תופעה שפירה לבין סיבות אחרות להופעת התנועות. 

חשוב לזכור שהמילה הראשונה היא ״הפרעה״, מכיוון שלהרבה ילדים יש קווי התנהגות שיכולים להיות מיוחסים להפרעת קשב, אך הלכה למעשה הם מתפקדים בהווה בצורה טובה במסגרת הלימודית, מבחינה חברתית והתנהגותית. 

מכיוון שקשיים לימודיים הם נפוצים, חשוב לבצע היכרות מקיפה עם הילד, תוך התייחסות לתפקודו במסגרת הלימודית וגם בשעות אחה״צ עם חברים ובחיק המשפחה. 

אבחון בשאלת הפרעת קשב וריכוז במרפאה של ד״ר ארמרניק נעשה בשני מפגשים.  

במפגש הראשון מתקיימת שיחה רק עם ההורים.  נשוחח על הרקע הרפואי והרקע המשפחתי, נדון בחוזקות של הילד/ה ובנקודות בהם קיים קושי.  נעבור על דו״ח ספציפי שיועבר למילוי ע״י המסגרת החינוכית ועל אבחונים קודמים במידה ובוצעו.  נעבור על כל הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז לפי ספר האבחנות של האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה, ה dsm-5. 

בשיחה זאת ד״ר ארמרניק מסביר להורים מה זאת הפרעת קשב, ובאיזה מקרים יש מקום לשקול טיפול תרופתי.  לפי הצורך נעבור גם על עקרונות הטיפולֿ, היתרונות, החסרונות ותופעות הלוואי האפשריות.  המטרה היא שההורים יקבלו כמה שיותר אינפורמציה ויהיה מקום לדיון ולהזמת חששות לגבי טיפולים אלה.  עצם קיום השיחה רק עם ההורים, מאפשר דיון חופשי ופתוח. 

ניתן לקיים את המפגש הראשון פנים אל פנים במרפאה, או בשיחת zoom / שיחת טלפון וזאת לפי בחירת ההורים. 

המפגש השני מתבצע בצורה פרונטלית במרפאה, הפעם  ההתמקדות היא בילד/ה.  המפגש כולל שיחה עם הילד/ה  ואחריה מבדק לגבי יכולות קשב ובהמשך בדיקה גופנית נוירולוגית. 

בסוף המפגש השני, תינתן חוות הדעת וההמלצות. 

במידה ויוחלט על טיפול תרופתי, הליווי בחודשים הראשונים, יכול להיעשות באמצעות המייל ושיחות טלפון/ זום לפי הצורך, וזאת ללא עלות נוספת. 

לפי הצורך יתבצעו מעקבים פנים אל פנים במרפאה בהמשך בצורה מסודרת, כולל התייחסות לדוחות מביה״ס. 

הרחבה לגבי הפרעות קשב וריכוז : 

הפרעת קשב וריכוז, או באנגלית A.D.H.D = Attention Deficit Hyperactivity Disorder הינה הפרעה גנטית בעלת בסיס ביולוגי המופיעה לרוב כבר בגיל הילדות ומלווה בתסמינים שיכולים לכלול היפראקטיביות (=פעלתנות יתר), אימפולסיביות (קושי בשליטה בדחפים)  עם או ללא קשיים בשימור הקשב ופגיעה בתפקודים ניהוליים (יכולות התארגנות). 

התסמינים משפיעים על תחומים קוגניטיביים, אקדמיים, התנהגותיים ותפקודו של הילד בחברה.  על הסימפטומים להיות משמעותיים בלפחות שני מישורים – לדוגמא בביה״ס (ולפעמים כבר בגן) וגם בבית. 

חשוב לזכור שהמילה הראשונה היא ״הפרעה״, מכיוון שלהרבה ילדים יש קווי התנהגות שיכולים להיות מיוחסים להפרעת קשב, אך הלכה למעשה הם מתפקדים בצורה טובה במסגרת הלימודית, מבחינה חברתית והתנהגותית. 

אין בדיקת דם או בדיקת הדמיה שתעזור במתן אבחנה של  A.D.H.D האבחנה היא קלינית ומבוססת על תפקוד הילד/ה.  מכיוון שיש מגוון גורמים שיכולים להוביל לקשיים בלמידה/ בהתנהגות- חושב לבצע את האבחון אצל איש מקצוע עם ניסיון רב בתחום.  לנוירולוג/ית ילדים יש ניסיון רב באבחון וטיפול בילדים כבר מהגיל הרך (במכונים השונים להתפתחות הילד) וגם בגילאי ביה״ס.  חשוב לשלול שלא מדובר בבעיה רפואית כגון אפילפסיה או בעיה רפואית אחרת.   כמובן שיש לתת את הדעת גם לגבי קשיים רגשיים או נפשיים שיכולים לבוא לידי ביטוי בצורה דומה. 

הטיפול בהפרעת קשב וריכוז מבוסס בראש ובראשונה על טיפול התנהגותי ורגשי.  במקרים מסוימים יש מקום לשקול סיוע באמצעים פרמקולוגיים, משמע טיפול תרופתי (לדוגמא ריטלין/ אטנט/ ויואנס/ סטרטרה וכולי  

. 

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז :  

אני מרגיש שיש מקום לשקול טיפול תרופתי במידה והילד מראה קשיים משמעותיים בתפקודו באחד משלושת המישורים הבאים : 

• פגיעה אקדמית ביכולותיו, עד כדי פתיחת פער לעומת שאר בני הכיתה, במיוחד במקרים בהם נוצרת פגיעה בדימויו העצמי של הילד/ה. חלק מהילדים עם הפרעת הקשב יכולים להיות מתוסכלים ולהרגיש שהם אינם חכמים מספיק ואין סיכוי שיצליחו בלימודים. 
• פגיעה חברתית. ילדים עם היפראקטיביות משמעותית יכולים ״להתיש״ את חבריהם וכך להיפגע חברתית. 
• ילדים שמציגים התנהגות שמסוכנת להם או לסביבה, לרוב כתוצאה מאימפולסיביות. 

הטיפול התרופתי הראשוני לרוב יכלול תרופה מקבוצת הפסיכוסטימולנטים.  לדוגמא ריטלין או אטנט. 

היתרון של התרופות מקבוצה זאת נובע מההשפעה המהירה והלרוב יעילה שלהן, יחד עם הניסיון הרב שהצטבר לאורך השנים.    

מחקרים הראו שאחוז התגובה החיובית (ירידה בהיפראקטיביות או עליה ביכולת הריכוז) לתרופה ספציפית הוא סביב 70%.  תחת טיפול, הסבר וליווי נכון, הרבה מהילדים בגיל ביה״ס ובשנות העשרה לחייהם יראו תגובה יעילה במידה והניסיון יעשה בצורה מקצועית וסיסטמית.    

מעבר לשיפור ביכולת הריכוז וההיפראקטיביות הטיפול בפסיכוסטימולנטים הראה שיפור במערכות היחסים בין הילד/ה להורים ולחברים, ירידה בהתנהגות אגרסיבית, עליה בביצועים אקדמיים ובתפקודים הניהוליים. 

מצד שני הטיפול התרופתי (לבד) לא יראה שיפור משמעותי כאשר עיקר הקושי נובע מלקויות למידה (לדוגמא דיסלקציה), בעיות בכישורים סוציאליים, התנהגויות מתנגדות (Oppositional Defiant Disorder  )  או בעיות רגשיות שבהחלט יכולות להופיע יחד עם הפרעת קשב. 

הטיפול התרופתי כן יכול להקל על טיפול רגשי/ התנהגותי. 

שיקולים בבחירת התרופה : 

• דבר ראשון, האם קיים צורך בטיפול תרופתי. 
• משך ההשפעה הרצוי. במידה והקושי הינו בעיקר אקדמי, יש לכוון את הטיפול לשעות ביה״ס.  לעיתים יש צורך בהשפעה גם בשעות אחה״צ- לדוגמא לפני מבחנים, או בימים בהם הילד נעזר בשיעורים פרטיים.  בילדים עם קשיים מבחינה התנהגותית גם בחוגים ובבית, לעיתים יש מקום לשקול תרופה שמשפיעה ליותר שעות. 

• באיזה שלב ביום דרושה ההשפעה העיקרית ? 
• האם יש יכולת לבלוע את התרופה בשלמותה ? (קפסולה/ טבליה) או שיש צורך לבדוק צורות מתן אחרות כגון תרופות שניתן לחצות או לתת כסירופ. 
• האם יש התוויות נגד לתרופות מסוימות ? האם יש רקע של בעיות לבביות/ אפילפסיה/ טיקים/ בעיות נפשיות כגון חרדות . 
• האם יש קשיים הקשורים לאכילה ? ילדים שגם ככה הם מאד רזים ולא מרבים לאכול. 
• האם יש קשיים משמעותיים סביב שינה. 

לרוב נראה השפעה של התרופה תוך 30-60 דקות.  יש בישראל תרופות עם משך השפעה ממוצא שנע בין 4-13 שעות. 

מאד חשוב להבין ולזכור שלא מדובר ״בתרופת קסם״ אלא בטיפול שמסייע לילד, אך עדיין יש מקום לתמיכה רגשית ולימודית.  בהרבה מהמקרים נראה שיפור של למעלה מ 50% מהסימפטומים- אך הילד חייב לרצות בכך ולשתף פעולה.  ילד שנוטל את הטיפול התרופתי,  אך אינו ישן מספיק, טרוד בעניינים אחרים או עדיין מראה התנגדות ללמידה- יכול להרוויח פחות מהטיפול.   חשוב לבצע תיאום ציפיות מראש ותוך כדי התהליך.  לכן גם הליווי בתהליך בחירת התרופה המתאימה הוא משמעותי להצלחה. 

תופעות לוואי אפשריות של הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז :  

כולנו מודאגים מתופעות לוואי אפשריות של הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז.  בחרתי להתמקד בתופעות הלוואי העיקריות, אך חשוב לזכור, שכאשר הטיפול מנוהל בצורה נכונה תוך כדי הבנה של התהליך ורצון משותף של הילד, ההורים והרופא/ה  רוב הילדים מגיבים בצורה טובה. 

המטרה היא למצוא את התרופה המתאימה במינון המתאים, כך שנקבל מקסימום השפעה עם מינימום תופעות לוואי.  

 עוד נקודה שחושב לזכור היא שכל ילד מגיב אחרת, יש ילדים שתרופה של 4 שעות נותנת אצלם  השפעה של 3 שעות וכאלה שמרגישים את האפקט ל 6 שעות.  אותו עקרון קיים גם לגבי תופעות הלוואי, יש ילדים שיפתחו סימפטום מסוים ואחרים שלא יראו כמעט שום תופעת לוואי. 

בגלל החששות ובזכות הניסיון עם מאות ילדים, אני מייחס חלק משמעותי משיחת ההורים להסביר להורים מראש אלו תופעות לוואי יכולות להופיע ומה הדרכים להתמודד איתן.  הניסיון מראה שכאשר מגיעים לתהליך הטיפולי מצוידים בידע, אחוזי ההצלחה עולים והתסכול יורד.  בחרתי לציין את תופעות הלוואי העיקריות, הרחבה מעבר תינתן, כאמור, בשיחה עם ההורים : 

• פגיעה בתאבון ! הפגיעה בתאבון תופיע אצל רוב הילדים.  על כן חשוב לבצע מעקב אחרי משקל וגובה.  מאד חשוב להקפיד על ארוחת בוקר טובה, כזאת שתספק לילד אנרגיה לפעמים עד שעות אחה״צ. 
• חשוב לשלול רקע קרדיאלי (לבבי) לא תקין, לפני התחלת הטיפול. במידה ויש רקע כזה (אוושות, הפרעות קצב ידועות, בעיות במסתמים או בשריר הלב) אצל הילד או במשפחתו, אני תמיד מפנה להערכה אצל קרדיולוג ילדים, לפני התחלת טיפול. 
• לעיתים, בעיקר בשבועות הראשונים, יכולים להופיע כאבי בטן, כאבי ראש, או תחושה מוזרה שהילד לא תמיד מצליח להגדיר. אלה יכולים לבטא מעין ״חבלי לידה״- או צורך של הילד להסתגל לטיפול.  תופעות אלה ברובן חולפות לאחר מספר שבועות של התמדה בטיפול. 

• בחלק מהמקרים הטיפול יכול להוביל להשפעה מסוימת מבחינת דופק ולחץ דם ועל כן יש לבצע מדידה ראשונית כבסיס, ולהמשיך בניטור של כך גם בהמשך. 
• סחרחורת, אינה תופעה נפוצה. כמובן שיש להקפיד שהילד יאבל בבוקר וגם יקפיד על שינה. 
• פגיעה בהירדמות – לרוב כאשר נוטלים תרופות בעלות משך השפעה ארוך או כאשר לוקחים את התרופה בשעה יחסית מאוחרת ביום. נשוחח בשיחה גם על היגיינת שינה נכונה.  אדם שאינו ישן מספיק, יותר מתקשה להתרכז. 
• תופעת ריבאונד – (Rebound) תופעה של עצבנות/ היפראקטיביות/ לביליות רגשית- בעיקר בשעה שאחרי שהתרופה מסיימת את השפעתה. לרוב כאשר ניתנות תרופות עם משך השפעה קצר או שהמינון נמוך מדי. 
• לביליות רגשית – יש לשים לב באיזה שלב של היום זה בולט ולבצע התאמות בטיפול. 

• Social Withdrawal –  או בשפת העם ״זומביות״. הילד יכול להיות יותר שקט, לעיתים מעט מסוגר ״ופחות חברותי״.  כמובן שאין מטרה לפגוע במצב רוחו של הילד או בקשרים החברתיים שלו/ה ולכן יש לנסות למזער תופעה זאת במידת האפשר. 
• יכולה להיות הופעה/ החמרה של טיקים (תנועות בלתי רצוניות או השמעת קולות). ארחיב על כך בהמשך. 
• יכולה להיות החמרה מסוימת בפרכוסים אצל ילדים עם אפילפסיה- ארחיב על כך בהמשך. 
• במקרים יחסית נדירים יכולות להופיע תופעות נפשיות כגון החמרה באגרסיביות, הלוצינציות, אובדנות). חשוב לוודא שאין רקע קודם אצל הילד או במשפחתו.   
• חשוב לוודא שאין לילד או במשפחתו נטייה להתמכרויות .